|
|
* Betekent dat het vak ingevuld moet worden
|
* Voornaam: |
|
* Achternaam: |
|
* Straat: |
|
* Woonplaats: |
|
Staat (alleen voor de V.S.) |
|
Provincie: (Alleen voor buiten de V.S.) |
|
* Postcode: |
|
* Land: |
|
E-mail: |
|
|
* Ik ben een
|
Niet-Scientoloog
Publieke Scientoloog
Staflid
|
Positie: |
|
* Ik ben een gemeentelid van:
|
* Ik ben op staf in:
|
|
Scientology Kerk
Scientology Missie
Andere: |
* Kerk: |
|
* Mission: |
|
* Andere: |
|
Case niveau: |
|
Training niveau: |
|
Beroep: |
|
Werklocatie: |
|
Geboortedatum: |
|
|
Aanvullende informatie die u over uzelf wilt verschaffen:
|
BELANGRIJK BERICHT
Dit rapport moet op feiten gebaseerd zijn; een feit is gedefiniëerd in HCO Beleidsbrief 26 april 1970R, Herzien 15 maart 1975, DE ANATOMIE VAN GEDACHTE als: “EEN FEIT is iets waarvan het bestaan bewezen kan worden door middel van zichtbaar bewijs. Een OPINIE is iets wat al dan niet op enige feiten is gebaseerd.” Als uw rapport gebaseerd is op een vermoeden, of iets wat geen feit is per de bovenstaande definitie, maak dit dan duidelijk in uw rapport, en noteer ook de:
TIJD,
PLAATS,
VORM
en
GEBEURTENIS.
|
* Ik rapporteer betreffende:
|
Een org of een gedeelte van een org
Perso(o)n(en)
Anders: |
Een Kerk Een Missie Anders:
|
* Kerk: |
|
Gebied (Adfeling) |
|
* Missie: |
|
Gebied (Adfeling) |
|
* Andere organisatie:
|
* Andere:
|
|
* Voornaam: |
|
* Achternaam:
|
|
Andere: |
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
Extra persoon:
|
Voornaam: |
|
Achternaam:
|
|
|
Kopieën van dit rapport gaan naar: |
|
* Soort Rapport: |
|
* Schrijf uw rapport:
|
Ik attesteer dat dit rapport de waarheid bevat en dat het door de afzender verzonden is:
|
Naam:
|
|